S’il est d’accord, le médecin-conseil délivre une attestation, selon l’un des modèles figurant dans l’annexe III de la liste (modèle «b», «c», «d» ou «e») en fonction du paragraphe 3 du chapitre IV auquel le médicament appartient:
Als hij akkoord gaat, levert de adviserend geneesheer een machtiging af volgens één van de modellen opgenomen in bijlage III van de lijst (model " b" , " c" , " d" of " e" ) naargelang de paragraaf 3 van hoofdstuk IV waartoe het geneesmiddel behoort: