déclare par la présente être atteint(e) d’une des maladies graves reprises aux conditions générales d’HOSPITALIA PLUS et demande l’intervention de mon assurance pour les frais médicaux y relatifs pour une période d’un an.
verklaar hierbij aan één van de zware ziektes te lijden die vermeld zijn in de algemene voorwaarden van HOSPITALIA PLUS en vraag de tussenkomst van mijn verzekering voor de daarmee verbonden medische kosten voor een periode van 1 jaar.