Je soussigné(e) .(votre nom et prénom), domicilié(e) ce jour à .(votre adresse complète), déclare par la présente faire mon testament comme suit :
Ik, ondergetekende, .(uw naam en voornaam), momenteel gedomicilieerd te .(uw volledige adres), verklaar hierbij mijn testament als volgt op te maken:
