L'intéressé(e) est hospitalisé(e) (3) à .depuis le .Raison et durée présumée de l'hospitalisation .Si l'incapacité résulte de la grossesse, la date présumée de l'accouchement .En cas désaccord, je prie mon confrère, médecin-conseil, de me faire connaître la décision qu'il aura prise au sujet de ce(tte) malade. OUI – NON (3)
De betrokkene is ter verpleging opgenomen (3) in .sedert .Reden en vermoedelijke duur van de opname .Indien de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een zwangerschap, de vermoedelijke datum van bevalling vermelden .Mijn collega, adviserend geneesheer, gelieve mij u w beslissing omtrent bovengenoemde zieke mee te delen, ingeval u niet akkoord mocht gaan.