- à charge de la mutualité (ou OA) : cette zone reprend les montants des prestations remboursables qui ont été facturées à la mutualité.
- de bedragen die ten laste vallen van het ziekenfonds (of VI : in deze kolom vindt u de bedragen van de terugbetaalbare verstrekkingen die rechtstreeks zijn doorgerekend aan het ziekenfonds.