ne pas opter pour le système du tiers payant, sauf en ce qui concerne son(ses) activité(s) suivante(s), qu'il(elle) déclare, sur l'honneur, exercer contractuellement et pour laquelle(lesquelles) cette option est exigée (1) (2) :
niet te opteren voor de derdebetalersregeling, behalve wat zijn(haar) volgende activiteit(en) betreft die hij(zij) op zijn(haar) erewoord verklaart contractueel uit te oefenen en waarvoor die optie vereist is (1) (2) :
