(si un mandataire remplit et signe la présente demande, indiquer son nom, sa relation par rapport au bénéficiaire et sa résidence principale : commune, rue et numéro) A REMPLIR PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE :
(ingeval het een gevolmachtigde is die de aanvraag doet en ondertekent: naam, relatie tot de rechthebbende en hoofdverblijfplaats – gemeente, straat en nummer – vermelden) IN TE VULLEN DOOR DE DERDELIJNS CURATIEVE DIABETISCHE VOETKLINIEK: