Identification du praticien responsable du groupe de praticiens qui assureront la prise en charge permanente (si le groupe dispose d'un n° tiers payant, l'indiquer également):
Identificatiegegevens van de verantwoordelijke verpleegkundige van de groep van verpleegkundigen die de permanente opvang zullen garanderen (als de groep beschikt over een nummer derdebetaler, dat ook opgeven):
