Adresse privée : .Code postal/Commune : .Tél. privé : .Numéro registre national : .Date de naissance : .
Inlichtingen in verband met de aanvrager Privé-adres : .Postnummer/Gemeente :.Privé-tel. : .Rijksregisternummer : .Geboortedatum : .RIZIV-nummer : .Beroepsadres: .Postnummer/gemeente :.Tel (beroep) : .