Traduction de «prénom numéro » (Français → Néerlandais) :

Je soussigné (praticien de l’art infirmier), .(Nom + prénom) .(Numéro d’identification INAMI) .(Rue, numéro, boite) .(Code postal – Commune)
Ik die onderteken (verpleegkundige), ..(naam + voornaam) .(RIZIV-identificatienummer) .(Straat, nummer, postbus) .(Postcode – Gemeente)

Je soussigné, .(nom, prénom) .(numéro d’agrément INAMI) .(rue, numéro, boîte) .(code postal, commune) .(adresse e-mail)
Ik, ondertekende, .(naam, voornaam) .(erkenningsnummer RIZIV) .(straat, nummer, bus) .(postcode, gemeente) .(e-mail adres)

Je soussigné, .(nom + prénom) .(Numéro d’identification INAMI) .(Rue, numéro, boite) .(Code postal – Commune)
Ik die onderteken, .(naam + voornaam) .(RIZIV-identificatienummer) .(Straat, nummer, postbus) .(Postcode – Gemeente)

Le soussigné .(nom + prénom) .(Numéro d’identification INAMI) .(Rue, numéro, boite) .(Code postal – Commune)
Ik die onderteken .(naam + voornaam) .(RIZIV-identificatienummer) .(Straat, nummer, postbus) .(Postcode – Gemeente)

NISS demandeur : Nom et prénom : Numéro d’inscription (facultatif) :
Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds (facultatief) :

NISS 1 : Nom et prénom : Numéro d’inscription (facultatif) :
Klever van het ziekenfonds (facultatief)

Prénom: ……………………………………………………………………………………… Numéro de registre national:
Voornaam: ……………………………………………………………………………………… Inschrijvingsnummer bij de Sociale Zekerheid INSZ:

Prénom: …………………………………………………………………………………… Numéro de registre national :
Voornaam: …………………………………………………………………………………… Inschrijvingsnummer bij de Sociale Zekerheid INSZ:

Prénom: …………………………………………………………………………………… Numéro de registre national:
Voornaam: …………………………………………………………………………………… Inschrijvingsnummer bij de Sociale zekerheid INSZ:

- Nom, prénom, numéro d’identification INAMI (ou éventuellement cachet) du médecin généraliste impliqué dans la surveillance prévue par la convention :
- Naam, voornaam, adres, telefoonnummer en RIZIV-identificatienummer (of eventueel stempel) van de huisarts betrokken bij het in de overeenkomst voorziene toezicht :