Renvoyer ce formulaire dûment complété au plus tard le 31 décembre 2003, accompagné d’une attestation de la Caisse d’assurances sociales ou de l’employeur, délivrée au plus tôt 60 jours avant l’introduction de la présente demande, à : INAMI
Dit formulier, behoorlijk ingevuld en vergezeld van een attest van de Sociale verzekeringskas of van de werkgever dat uitgereikt is uiterlijk 60 dagen vóór de indiening van deze aanvraag, uiterlijk op 31 december 2003 sturen naar : RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging Sectie kinesitherapeuten