Par la signature de la présente demande, je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de la SMA «Mutuelle Entraide Hospitalisation» et de l’information relative à la protection de la vie privée, reprise au verso de ce document.
Door de ondertekening van deze aanvraag, geef ik te kennen dat ik kennisgenomen heb van de algemene voorwaarden van de VMOB “Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten” en van de informatie betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer op de rugzijde van dit document.