Dénomination : .N° O.N.S.SAdresse : .Je déclare que Monsieur/Madame .est assujetti(e) depuis le .en qualité de .à la sécurité sociale des travailleurs (loi du 27/06/1969) pour :
Benaming: .RSZ nrAdres: .Ik verklaar dat de heer/mevrouw .sinds .in hoedanigheid van .onderworpen is aan de sociale zekerheid van de werknemers (wet van 27/06/1969) voor:
