Ce formulaire sera géré par le service Assurance Complémentaire des Mutualités Libres sous la surveillance et la responsabilité du Médecin attaché à ce service.
Het formulier wordt beheerd door de dienst Aanvullende Verzekering van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van de aan die dienst verbonden arts.