chef d'entreprise, agréé(e) par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sous le n° ..(1) audicien(ne) au service d'une entreprise, agréé(e) par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sous le n° .(1) exerçant son activité dans la firme ..(raison sociale) à(aux) (l')adresse(s) suivante(s) (2) : ...(adresse(s) de l'entreprise où le signataire exerce son activité) déclare avoir pris connaissance de la présente convention et y adhérer sans restriction.
De ondergetekende, .(naam, voornamen) die zijn (haar) hoofdverblijfplaats heeft .(straat, nr., bus) .(postcode, lokaliteit) .(provincie of Brussels Hoofdstedelijk gewest) ondernemingshoofd, door het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering erkend onder stamnummer .(1) audicien in dienst van een onderneming, door het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering