Veuillez compléter les rubriques ci-dessous ou joindre d’autres documents dûment certifiés fournissant les renseignements nécessaires à la vérification des conditions d’assurance de l’intéressé (A.R. du 31.12.1963, art. 9 §2).
Wij verzoeken u onderstaande rubrieken in te vullen of naar behoren bekrachtigde andere documenten bij te voegen, waarin de nodige inlichtingen verstrekt worden met het oog op de verificatie van de verzekeringsvoorwaarden van de betrokkene (KB van 31.12.1963, art. 9 §2).