(1) Le titulaire doit communiquer au médecin-conseil toutes modifi cations concernant sa résidence (2) Préciser la cause de l’incapacité en indiquant notamment s’il s’agit d’un accident ou traumatisme et fournir des indications permettant au médecin-conseil d’estimer la durée probable de cette incapacité (3) Biffer la mention inutile (4) Numéro d’immatriculation attribué par l’INAMI
(1) De gerechtigde moet aan de adviserend geneesheer elke wijziging met betrekking tot zijn verblijfplaats meedelen (2) De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid opgeven door o.m. te vermelden of het gaat om een ongeval of traumatisme