La société d'assurances a élaboré un questionnaire concernant l'existence de troubles psychiques et souhaite qu'il soit rempli par le médecin traitant; elle prie aussi instamment le médecin examinateur du candidat-assuré de ne pas révéler le résultat de ce questionnaire au candidat qui doit le faire parvenir au médecin-conseil " Vie" (non nommément désigné) de la société d'assurances.
De verzekeringsmaatschappij wenst dat een door haar opgestelde vragenlijst betreffende psychische stoornissen zou worden ingevuld door de behandelende arts en tevens verzoekt zij de keurend arts van de kandidaat-verzekerde dringend de inhoud van deze vragenlijst niet bekend te maken aan de kandidaat die deze moet terugbezorgen aan een (niet bij naam genoemde) adviserend arts levensverzekeringen van de verzekeringsmaatschappij.
