Dans ce formulaire, on demande des données concernant les conditions de vie et les activités quotidiennes et professionnelles du patient, ses plaintes, les résultats d’examens médico-diagnostics antérieurs, les antécédents de traitement, etc.
In dit formulier worden gegevens opgevraagd met betrekking tot de leefsituatie en de dagdagelijkse en professionele activiteiten van de patiënt, zijn klachten, resultaten van vroeger medischdiagnostisch onderzoek, behandelingsantecedenten etc.