Renvoyer ce formulaire dûment complété pour l’année 2004 au plus tard le 20 juillet 2005 à l'attention de : INAMI Cellule Soins de Santé – 4 ème étage Place Saint-Jacques, 11- boîte 41 4000 Liège
Gelieve dit formulier voor het dienstjaar 2004 uiterlijk op 20 juli 2005 behoorlijk ingevuld terug te sturen aan: RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging Guffenslaan, 33 3500 Hasselt
