o Numéro du registre national : .Date de naissance :.o Numéro médical MEDEX : .o Nom (carte d’identité) : .o Prénom : .o Rue : .N° / Bte :.o Code postal : .Commune : .o Le cas échéant résidence temporaire (hôpital, institution, autre résidence pendant la
o Rijksregisternummer: .Geboortedatum:.o Medisch nummer MEDEX: .o Naam (identiteitskaart): .o Voornaam: .o Straat: .Nr./Bus:.o Postcode: .Gemeente: .o Eventueel, tijdelijke verblijfplaats (ziekenhuis, instelling, andere verblijfplaats tijdens
