Afin de pouvoir éventuellement bénéficier d’indemnités, veuillez nous faire parvenir la feuille de renseignements ci-jointe dûment complétée et signée par vous-même (volet titulaire) et par votre employeur (volet employeur).
Om eventueel recht te kunnen hebben op uitkeringen, dient u bijgevoegde inlichtingsblad ingevuld en ondertekend door uzelf (deel gerechtigde) en uw werkgever (deel werkgever) op te sturen.
