Le patient, ou la personne légalement autorisée au nom du patient à consentir à l'acte médical, qui émet en connaissance de cause et de manière non équivoque la volonté de ne pas consulter un médecin de son choix préalablement au traitement par le praticien non conventionnel, confirme sa volonté par écrit.
De patiënt, of de persoon die wettelijk gemachtigd is om namens de patiënt in te stemmen met een medische handeling, die met kennis van zaken en op ondubbelzinnige wijze te kennen geeft dat hij vóór de behandeling door de niet-conventionele beoefenaar, geen arts naar keuze wenst te raadplegen, bevestigt die wens schriftelijk.