Art. 11. La déclaration, visée à l'article L4133-2, § 3, du Code de la démocratie locale et de la décentralisation, relative à l'assistance au vote, est rédigée sur un formulaire conforme au modèle 12 annexé au présent arrêté.
Art. 11. De verklaring bedoeld in artikel L4133-2, § 3, van het Wetboek van de plaatselijke democratie en de decentralisatie, met betrekking tot de bijstand bij de stemming, wordt afgelegd aan de hand van een formulier overeenkomstig model 12 als bijlage bij dit besluit.