– si vous avez coché cette case, veuillez préciser les lieux, endroits ou zones définies dans lesquels la personne à l'origine du danger encouru a l'interdiction de se rendre:
– indien u dit vakje heeft aangeruist, gelieve nauwkeurig te vermelden welke locaties, plaatsen of omgeschreven gebieden de persoon die gevaar veroorzaakt, niet mag betreden: