(Nom - Prénom - Fonction) Signature : II. Liste des annexes à joindre A) Les statuts B) La composition du conseil d'administration de l'ASBL C) Si le centre résulte d'une fusion ou association de deux ou plusieurs centres de coordination, la preuve de celle-ci D) La liste des conventions conclues avec les prestataires d'aide et de soins respectant les nouvelles dispositions légales E) La liste des conventions conclues avec les cercles de médecins généralistes F) La convention conclue pour une permanence téléphonique 7j/7 et 24h/24 - convention pour le télé secrétariat G) Les modèles des documents employés au d
omicile (P.I., Info bénef, visite,. ...[+++]..) H) La liste des services organisés par le centre de coordination et leur fonctionnement III. Cadre réservé à l'administration A. Publication au Moniteur belge en date du : B. Demande d'agrément introduite en date du : C. Inspection en date du : Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être renvoyé à l'attention de : SPW, DG05 Monsieur le Directeur général a.i.(Naam - Voornaam - Functie) Handtekening : II. Lijst van de bij te voegen bijlagen A) De statuten B) De samenstelling van de raad van bestuur van de VZW C) Indien het centrum voortkomt uit een fusie of vereniging van twee of verschillende coördinatiecentra, het bewijs daarvan D) De lijst van de overeenkomsten gesloten met de hulp- en zorgverleners die de nieuwe wetsbepalingen naleven E) De lijst van de overeenkomsten gesloten met de kringen van huisartsen F) De overeenkomst gesloten voor een telefoonpermanentie 7d/7 en 24u/24 - overeenkomst voor het telesecretariaat G) De modellen van de thuis gebruikte doc
umenten (P.I., Info bénef, visite,. ...[+++]..) H) De lijst van de door het coördinatiecentrum georganiseerde diensten en hun werking III. Vak voorbehouden aan de administratie A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op : B. Erkenningsaanvraag ingediend op : C. Laatste inspectie op : Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te richten aan : SPW, DG05 Monsieur le Directeur général a.i.
