Déclare sur l'honneur que les deux conjoints ou cohabitants légaux répondent aux conditions pour obtenir l'allocation de foyer et qu'ils ont décidé de commun accord que la personne mentionnée sous (1) sera le bénéficiaire de l'allocation de foyer précitée, qu'il/elle communiquera immédiatement au service du personnel toute modification de son état civil.
Verklaart op eer dat de beide echtgenoten of wettelijk samenwonenden beantwoorden aan de voorwaarden de haardtoelage te verkrijgen en dat zij in onderling overleg beslist hebben dat persoon vermeld onder (1), de begunstigde zal zijn van vernoemde haardtoelage; dat hij/zij iedere wijziging aan de hierboven gegevens, evenals iedere wijziging in de burgerlijke stand, onmiddellijk zal meedelen aan de personeelsdienst.