La demande de remboursement, visée à l'alinéa premier, comprend les mentions et déclarations requises par, selon le cas, l'article 109, alinéa quatre, et l'article 111bis, alinéa trois.
Het verzoek tot teruggave, vermeld in het eerste lid, bevat de vermeldingen en verklaringen die vereist zijn, volgens, naar gelang het geval, artikel 109, vierde lid, en artikel 111bis, derde lid.