Le formulaire de demande contient une confirmation du consommateur qu'il ne dispose pas encore d'un service bancaire de base ou d'un compte de paiement auprès d'un établissement de crédit situé en Belgique qui lui permet d'utiliser les services visés à l'article VII. 57, § 1, ou qu'il a été informé que ces comptes seront supprimés.
Het aanvraagformulier bevat een bevestiging van de consument dat hij niet reeds beschikt over een basisbankdienst of een betaalrekening bij een in België gevestigde kredietinstelling heeft waarmee hij gebruik kan maken van de in artikel VII. 57, § 1, bedoelde diensten, of dat hij ervan in kennis werd gesteld dat deze rekeningen zullen worden opgeheven.