Un formulaire dûment complété, dont le modèle figure à l'annexe 59bis du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 est conservé dans le dossier du patient.
Een ingevuld formulier, waarvan het model is opgenomen in de bijlage 59bis bij de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt in het patiëntendossier bewaard.