Je soussigné (nom, prénom), huissier de justice/huissier de justice suppléant, agissant en remplacement de l'huissier de justice (nom, prénom), de l'arrondissement ., de résidence à (code postal) (commune), (rue) (numéro) CONSTATE Que ce (jour, mois, année) une sommation de payer a été signifiée à .
Heb ik, ondergetekende (naam, voornaam), gerechtsdeurwaarder/plaatsvervangend gerechtsdeurwaarder, optredende ter vervanging van gerechtsdeurwaarder (naam, voornaam), in het arrondissement ., kantoor houdende te (postcode) (gemeente), (straat) (nummer) VASTGESTELD Dat er op (dag, maand, jaar) een aanmaning tot betalen werd betekend aan .