Il doit comporter au moins les indications suivantes : nom du bâtiment, numéro européen unique d'identification des bateaux, ou toute autre indication permettant l'identification du bâtiment, nom de l'exploitant du bâtiment ou du conducteur, quantité de gazole avitaillée/remise (en litres correspondant au volume à 15°C arrondie au litre le plus proche), lieu et date, signature du conducteur et de la station d'avitaillement.
Deze verklaring moet ten minste de volgende gegevens bevatten : de naam van het schip, het uniek Europese scheepsidentificatienummer of een andere vermelding ter identificatie van het schip, naam van de exploitant van het schip of van de schipper, betrokken/geleverde hoeveelheid gasolie (in liter bij 15 °C, naar beneden of naar boven afgerond op de hele liter), plaats en datum, handtekeningen van de schipper en het bunkerbedrijf.
