Sur base d'un rapport détaillé rédigé par un médecin dermatologue, un interniste oncologue ou un hématologue qui reprend le protocole histologique sur lequel est basé le diagnostic, le stade de la maladie, les dates de début et fin de traitement par interféron alpha ou le cas échéant d'un autre traitement systémique ainsi que les raisons ayant conduit à l'arrêt du traitement, le médecin-conseil délivre au bénéficiairel'autorisation dont le modèle est fixé sous « b » de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
Op basis van een gedetailleerd rapport opgesteld door een geneesheer dermatoloog, een internist oncoloog of een hematoloog, waarin het histologisch protocol staat vermeld waarop de diagnose is gebaseerd, het stadium van de ziekte, de data van aanvang en einde van de behandeling met interferon alfa of in voorkomend geval van een andere systemische behandeling, evenals de redenen die hebben geleid tot het stopzetten van de behandeling, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder « b » van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur tot ten hoogste 12 maanden is beperkt.
