A cet effet, le médecin-conseil se base sur un formulaire de remboursement standardisé, dont le contenu est approuvé par le Comité de l'assurance sur proposition du Conseil technique médical et qui contient les données suivantes : a) la distance N-IMF (nipple - inframammary fold) : 1) ≥ 14 cm 2) ou ≥ 12 cm avec des plaintes subjectives ou un intertrigo lié à l'hypertrophie mammaire; b) cette distance doit être modulée en fonction de la taille de la patiente.
Hiervoor zal de adviserend geneesheer zich baseren op een gestandaardiseerd aanvraagformulier, waarvan de inhoud wordt goedgekeurd door het Verzekeringscomité op voorstel van de Technische Geneeskundige Raad, en dat volgende gegevens bevat : a) de afstand N-IMF (nipple - inframammary fold) : 1) ≥ 14 cm 2) of ≥ 12 cm met subjectieve klachten of intertrigo verbonden aan de borsthypertrofie; b) deze afstand moet gemoduleerd worden in functie van de lengte van de patiënte.
