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l contient les données suivantes : 1° les nom, prénoms et domicile du patient; 2° les nom, prénoms, numéro d'enregistrement à l'INAMI et domicile du médecin traitant; 3° les nom, prénoms, numéro d'enregistrement à l'INAMI et domicile du (des) médecin(s) qui a (ont) été consulté(s) conc
ernant la demande d'euthanasie; 4° les nom, prénoms, domicile et qualité de toutes les personnes consultées par le médecin traitant, ainsi que les dates de ces consultations; 5° s'il existait une déclaration anticipée et qu'elle désignait une ou plusieurs personnes de c
...[+++]onfiance, les nom et prénoms de la (des) personne(s) de confiance qui est (sont) intervenue(s).Het bevat de volgende gegevens : 1° de naam, de voornamen en de woonplaats van de patiënt; 2° de naam, de voornamen, het registratienummer bij het RIZIV en de woonplaats van de behandelende arts; 3° de naam, de voornamen, het registratienummer bij het RIZIV en de woonplaats van de ar
ts(en) die over het euthanasieverzoek is (zijn) geraadpleegd; 4° de naam, de voornamen, de woonplaats en de hoedanigheid van alle personen die de behandelende arts heeft geraadpleegd, en de data van deze
raadplegingen; 5° indien er een wilsverklaring i
...[+++]s waarin een of meer vertrouwenspersonen worden aangewezen, de naam en de voornamen van de betrokken vertrouwensperso(o)n(en).