Traduction de «moyen du formulaire e-form-i-03 » (Français → Néerlandais) :

Les données de suivi des patients doivent être complétées après 3, 6 et 12 mois après l'intervention au moyen du formulaire E-Form-I-03.
De follow up gegevens van de rechthebbende moeten 3, 6 en 12 maanden na de procedure op basis van het formulier E-Form-I-03 ingevuld worden.

Cette notification est effectuée au moyen du formulaire L-Form-I-09, entièrement complété et signé par le médecin spécialiste implanteur.
Deze notificatie gebeurt door middel van het formulier L-Form-I-09, volledig ingevuld en ondertekend door de implanterend geneesheer-specialist.

Cette demande est effectuée au moyen du formulaire F-Form-I-10, entièrement complété et signé par un membre de l'équipe multidisciplinaire de l'établissement hospitalier implanteur.
Deze aanvraag gebeurt door middel van het formulier F-Form-I-10, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het multidisciplinair team van de implanterende verplegingsinrichting.

F-Form-II-03 I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-II-03 Candidature afin de figurer sur la liste des réseaux pour les prestations 172491-172502 et 172513-172524 concernant les dispositifs pour le rétablissement percutané de la coaptation des feuillets des valves mitrales pour le traitement d'une régurgitation de la valve mitrale, comme spécifié dans la condition de remboursement F- § 19 (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) -> A envoyer avant le 1 mars 2016 à : INAMI, Service des Soins de Santé Secrétariat de le Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs Avenue de Tervueren 211 1150 Bruxelles 1. Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement hospitalier dans lequel il travaille : Nom et prénom du coordinateur du réseau : N° INAMI du coordinateur du réseau : Adresse Email : .
F-Form-II-03 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-II-03 Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de netwerken voor de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 betreffende de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) -> Te versturen voor 1 maart 2016 naar : RIZIV, Dienst Geneeskundige verzorging Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en Invasieve Medische Hulpmiddelen Tervurenlaan 211 1150 Brussel 1. Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting waar hij/zij werkt : Naam en voornaam van de netwerkcoördinator : RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . Email-adres : .

Les données de suivi des patients doivent être complétées après 12 et 24 mois après l'intervention au moyen du formulaire B-Form-I-09.
Die follow-up-gegevens van de patiënten moeten met behulp van het formulier(en) B-Form-I-09 worden vervolledigd na 12 en 24 maanden volgend op de ingreep.

Mutualité : . Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers Information générale - Type d'implantation: Date de l'implantation: Type d'implantation: o Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) Indications (symptôme, ECG, étiologie) Premier spécialiste responsable Deuxième spécialiste responsable Données sur l'implantation Information sur l'implantation: o Bloc atrio-ventriculaire total o Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec arrêts de plus de 2,5 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute o Avis au centre E : o Donné par : Données uniquement en cas de CRT-P: o Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) o Classe NYHA : o Durée QRS o LVEF % o Diamètre ventricule gauche télédiastolique o Trouble de la conduction o Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie Données sur le boîtier et les électrodes: Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) Données relatives au boîtier o Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, mode de stimulation) Données relatives aux électrode(s) o Entreprise, modèle, numéro de série o transveneuse/ épicardiaque o auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire droite/ventriculaire gauche o nombre/type d'électrode Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s): o Date de l'implantation précédente Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015. Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL 3 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-03 Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des pr ...
Geslacht : Verzekeringsinstelling,: Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Algemene informatie - Type implantatie: Datum van implantatie: Type implantatie : o Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Eerste verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist Gegevens over de implantatie: Informatie over de implantatie: o Totaal atrioventriculair blok o Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan 2,5 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut o Advies aan E-centrum : o Gegeven door : Gegevens enkel in geval van CRT-P: o Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) o NYHA-klasse o QRS-duur o LVEF % o Linkerkamer einddiastolische diameter o Type geleidingsstoornis o Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie Gegevens over toestel en elektrode(s): Informatie over de vorige implantatie(s) Gegevens over het toestel o Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, stimulatiemodus) Gegevens over elektrode(s) o Bedrijf, model, serienummer o transveneuze/ epicardiale o rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker ventriculair o aantal/type elektrode Informatie over vorige implantatie(s): o Datum vorige implantatie Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 3 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-03 Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekking ...

3.2. Critères Pas d'application 3.3. Conditions de garantie Pas d'application 4. Procédure de demande et formulaires 4.1. Première implantation La prestation 170796-170800 ne peut faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire qu'après notification de l'implantation au médecin-conseil au moyen du formulaire L-Form-I-08 et ce après implantation.
3.2. Criteria Niet van toepassing 3.3. Garantievoorwaarden Niet van toepassing 4. Aanvraagprocedure en formulieren 4.1. Eerste implantatie De verstrekking 170796-170800 kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na notificatie van de implantatie aan de adviserend geneesheer door middel van het formulier L-Form-I-08 en dit na implantatie.

Oto-rhino-laryngologie" de la liste, sont remplacés par les formulaires C-Form-I-01, C-Form-I-02, C-Form-I-03, C-Form-I-04, C-Form-I-06, C-Form-I-07 et C-Form-I-08, joints en annexe II du présent règlement.
Oto-rhino-laryngologie" van de lijst, vervangen door de formulieren C-Form-I-01, C-Form-I-02, C-Form-I-03, C-Form-I-04, C-Form-I-06, C-Form-I-07 en C-Form-I-08, gevoegd in bijlage II bij deze verordening.

2° A l'annexe III, les formulaires C-Form-I-01, C-Form-I-02, C-Form-I-03, C-Form-I-04, C-Form-I-06, C-Form-I-07 et C-Form-I-08, auxquels il est fait référence au chapitre "C.
2° In bijlage III worden de formulieren C-Form-I-01, C-Form-I-02, C-Form-I-03, C-Form-I-04, C-Form-I-06, C-Form-I-07 en C-Form-I-08 waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "C.

Ces documents peuvent être transmis entre les institutions, soit au moyen de formulaires papier ou autres formes, soit sous forme de messages électroniques standardisés via des services télématiques, conformément au titre VI bis. L'échange d'informations au moyen de services télématiques est subordonné à un accord entre les autorités compétentes ou les organes désignés par les autorités compétentes de l'État membre expéditeur et ceux de l'État membre destinataire".
Deze documenten kunnen door de organen worden uitgewisseld in de vorm van formulieren op papier of in een andere vorm of via telematicadiensten in de vorm van elektronische standaardformulieren overeenkomstig titel VI bis. Over het gebruik van telematicavoorzieningen bij de uitwisseling van gegevens wordt tussen de bevoegde autoriteiten of door de bevoegde autoriteiten daartoe aangewezen instanties van de verzendende en van de ontvangende lidstaat een overeenkomst gesloten".