Cette demande sera accompagnée d'une copie de la carte d'identité du demandeur et mentionnera le nom et l'adresse du médecin auquel notre médecin-conseil pourra communiquer les éventuelles données médicales.
Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vernield aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen.
