Je soussigné, bourgmestre de la commune de (5), atteste par la présente que M . (nom du mandataire) y est inscrit aux registres de population et certifie, sur le vu de l'acte de notoriété qui m'a été présenté (6), que le précité est le (indiquer ici le degré de parenté ou d'alliance déclaré) de M . (nom du déclarant).
Ik ondergetekende, burgemeester van de gemeente (5), bevestig hierbij dat (naam van de gemachtigde) daar in de bevolkingsregisters ingeschreven is en dat volgens de akte van bekendheid die mij werd voorgelegd (6), voornoemde de (hier de graad van bloed- of aanverwantschap opgeven) is van (naam van de aangever).