Le remboursement sur base de ce point a) est conditionné par la fourniture au pharmacien hospitalier concerné, préalablement à chaque facturation en tiers payant, d'un formulaire, dont le modèle est repris à l'annexe B du présent paragraphe, complété, daté et signé par un médecin spécialiste en néonatalogie affilié à un centre NIC (Soins Intensifs en Néonatalogie).
De vergoeding op basis van dit punt a) is gebaseerd op het geven van een formulier, waarvan het model weergegeven in de bijlage B van huidig paragraaf, ingevuld, gedateerd en getekend door een geneesheer-specialist in de neonatologie en verbonden aan een centrum NIC (intensieve verzorging in Neonatalogie) aan de betrokken ziekenhuisapotheker voor elke facturatie van de derde betaler.
