a) que son patient (date de naissance :././., initiales du patient :., sexe :.), souffrant de., est déjà sous traitement par du sertindole, et ne peut être traité de façon adéquate (pour raison d'intolérance et/ou d'inefficacité) avec les médicaments disponibles, et par conséquent désire disposer du médicament Serdolect,.mg (maximum 20 mg) pour poursuivre le traitement par ce médicament.
a) dat zijn/haar patiënt : ././., initialen van de patiënt : ., geslacht : .), lijdende aan ., reeds onder behandeling met sertindol staat, en niet adequaat (hetzij wegens intolerantie, hetzij wegens ondoeltreffendheid) kan worden behandeld met in de handel toegelaten geneesmiddelen, en hij/zij derhalve wenst te beschikken over het geneesmiddel Serdolect, .mg (maximale dosering 20 mg) om de behandeling verder te zetten.