c) Sur base d'un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, établie par le médecin responsable du traitement, q
ui mentionne que le patient souffre d'une forme gr
ave à très grave de douleur et qui dispose, dans le dossier médical tenu pour ce patient, du rapport médical visé au point b), le médecin conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous « b » de l'annexe III de l'arrêté royal du 21.12.2001, et dont la durée de validi
...[+++]té est limitée à 6 mois maximum.c) Op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen in bijlage A van deze paragraaf, volledig ingevuld en ondertekend door de geneesheer verantwoordelijk voor de behandeling, waarin
hij vermeldt dat de patiënt lijdt aan een vorm van ernstige tot zeer ernstige pijn en waarin hij verklaart, in het medisch dossier van deze patiënt, te beschikken over het medisch verslag waarvan sprake onder b), reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is bepaald onder « b » van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 6 maanden
...[+++].