Il est rédigé, daté et signé par le patient lui-même, ou, s'il n'est pas en mesure de le faire, par une personne majeure choisie par le patient, qui ne peut avoir aucun intérêt matériel au décès du patient et qui témoigne de l'inaptitude de ce dernier à formuler sa demande par écrit.
Het wordt opgesteld, gedateerd en getekend door de patiënt zelf, of indien hij daartoe niet in staat is, door een meerderjarige, gekozen door de patiënt, die geen enkel materieel belang mag hebben bij de dood van de patiënt en die getuigenis aflegt van het feit dat de patiënt niet in staat is om zijn verzoek op schrift te formuleren.