(nom, prénom, profession, qualité, nom et forme sociale de l'entreprise), dont le domicile/siège est situé à (code postal) (commune), (rue) (numéro) et inscrit dans la banque-carrefour des entreprises sous le numéro .(n° -B.C.E.), ci-après dénommé le débiteur.
(naam, voornaam, beroep, hoedanigheid, naam en rechtsvorm onderneming) met woonplaats/zetel te (postcode) (gemeente), (straat) (nummer) en ingeschreven in de kruispuntbank der ondernemingen onder nummer .(K.B.O.-nr.), hierna genoemd de schuldenaar.