a) Le remboursement est subordonné à la remise au pharmacien hospitalier, préalablement à la facturation, d'un formulaire de demande, dont le modèle est reproduit à l'annexe A du présent paragraphe, complété et signé par le médecin spécialiste responsable du traitement, soit un médecin spécialiste en médecine interne porteur du titre professionnel d'hématologie clinique ou, pour autant qu'il s'agisse d'un bénéficiaire de moins de 18 ans, d'un pédiatre expérimenté dans le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique.
a) De vergoeding hangt af van de aflevering aan de ziekenhuisapotheker, voorafgaand aan de facturatie, van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A van de huidige paragraaf is overgenomen, ingevuld en ondertekend door de geneesheer-specialist verantwoordelijk voor de behandeling, hetzij een geneesheer- specialist in de inwendige geneeskunde en drager van de bijzondere beroepstitel in de klinische hematologie, hetzij, in geval het gaat om een rechthebbende van minder dan 18 jaar oud, een pediater die ervaren is in de behandeling van idiopatische trombocytopenische purpura.