Pour les prestations visées à l'article 5 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984, cela se passe à la demande du patient, étayée d'une déclaration sur l'honneur rédigée et signée de la main du patient, faisant état de ce qu'il se trouve dans une situation où la réglementation permet l'application du régime du tiers payant.
Voor de verstrekkingen uit artikel 5 van de bijlage bij het voornoemde koninklijk besluit van 14 september 1984, gebeurt dit op vraag van de patiënt, gestaafd met een door de patiënt eigenhandig opgemaakte en ondertekende verklaring op erewoord, waarin staat dat hij verkeert in een situatie waarin de reglementering de toepassing van de derdebetalersregeling mogelijk maakt.