d) Le remboursement est conditionné par la fourniture préalable au médecin-conseil du protocole des résultats des analyses exigées ci-dessus, ainsi qu'un rapport médical détaillé décrivant chronologiquement l'évolution ancienne et récente de l'affection (y compris résultats biologiques, résultats de la biopsie médullaire, autres antécédents d'examens clinique
s, nature(s) du/des traitement(s) administré(s) précédemment,
actuellement et du traitement proposé), accompagné dans tous les cas, d'un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe,
...[+++] dûment complété et signé par un médecin porteur du titre professionnel en hématologie clinique selon l'Arrêté ministériel du 18.10.2002, et attaché à un hôpital.d) De vergoeding hangt af van het voorafga
and ter beschikking stellen aan de geneesheer-adviseur van het
protocol van de resultaten van de hierboven vereiste analysen, alsook van een gedetailleerd medisch rapport waarin op chronologische wijze de vroegere en recente evolutie van de aandoening wordt beschreven (inbegrepen de biologische resultaten, de resultaten van de medullaire biopsie, andere antecedenten van klinische onderzoeken, oorsprong van de vroegere en huidige toegediende behandeling(en) en de voorgestelde behandeling), vergezeld, in alle gevallen, van een aanvraagf
...[+++]ormulier, waarvan het model opgenomen is in bijlage A van de huidige paragraaf, volledig ingevuld en ondertekend door een geneesheer die erkend is voor de bijzondere beroepsbekwaamheid in de klinische hematologie op basis van het Ministerieel besluit van 18.10.2002, en verbonden is aan een ziekenhuis.