[In te vullen door de staat waar de overtreding is begaan – vermelden welke procedure zal worden gevolgd, met inbegrip van mogelijkheden om in beroep te gaan tegen een beslissing om vervolging in te stellen. De volgende informatie moet worden vermeld: naam en adres van de autoriteit die bevoegd is om vervolging in te stellen; betalingstermijn; naam en adres van de beroepsinstantie; beroepstermijn].
[Vom Deliktsstaat auszufüllen. Darlegung des weiteren Verfahrens, einschließlich Rechtsbehelfsbelehrung und Angaben zum Verfahren bei Widerspruch gegen die Entscheidung, den Fall weiterzuverfolgen. Mindestens anzugeben sind: Name und Anschrift der Behörde, die für die Weiterverfolgung des Falls zuständig ist; Zahlungsfrist; Name und Anschrift der zuständigen Stelle, bei der Widerspruch einzulegen ist; Widerspruchsfrist].