die om (datum) erom werd gemachtigd zijn/haar fiets te gebruiken voor dienstreizen, verklaart hierbij op erewoord dat hij/zij de hiernavermelde opdrachten heeft uitgevoerd op volgende dagen :
dem es am (Datum) erlaubt wurde, sein Fahrrad für die Fahrten im Interesse des Dienstes zu benutzen, bestätigt hiermit auf Ehre und Gewissen, die nachstehend angeführten Dienstfahrten gemacht zu haben, dies an folgenden Tagen:
