Gezien bovenstaande, en mij bewust van mijn recht om een boete te weigeren, aanvaard ik een boete ter hoogte van 500 PLN wegens overtreding van artikel 96, lid 3, van het Poolse wetboek betreffende lichte strafbare feiten (...).
Daher erkläre ich mich in Kenntnis meines Rechts, das Bußgeld abzulehnen, mit dem für den Verstoß nach Artikel 96 Paragraph 3 des Ordnungswidrigkeitengesetzes verhängten Bußgeld in Höhe von 500 PLN einverstanden (.).