Ondergetekende . die als dienstverlener van firma (naam), gelegen te (volledig adres), handelt voor rekening van het college van burgemeester en schepenen van (naam van de gemeente), verklaart op erewoord onder verantwoordelijkheid van het college van burgemeester en schepenen aangewezen te zijn om zo spoedig mogelijk de kiesregisters ( ) en registers van de stemmers ( ) en de oproepingsbrieven ( ) op te maken met het oog op de verkiezingen van 8 oktober 2006.
Ich Unterzeichnete(r) . , in meiner Eigenschaft als Leistungserbringer der Firma (Name), gelegen in (vollständige Anschrift) und für Rechnung des Bürgermeister- und Schöffenkollegiums von (Name der Gemeinde) handelnd, erkläre auf Ehre, unter der Verantwortlichkeit des Bürgermeister- und Schöffenkollegiums bezeichnet worden zu sein, um schnellstmöglich die Herstellung ( ) der Wählerregister, ( ) der Wahlregister, ( ) der Wahlaufforderungen (1) im Hinblick auf Wahlen vom 8. Oktober 2006 zu gewährleisten.